黃斑前膜

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什麼是黃斑點?

我們眼球內的晶體將景象的光線集中並投射到視網膜上,視網膜好比相機的菲林把接收的光線轉化成影像訊息並傳送至大腦。黃斑點位於視網膜的最中心,掌管著我們的中央視力,也是感光細胞最密集的地方,讓我們能清晰看到物件細節,維持正常的焦點視力。

什麼是黃斑前膜(Epiretinal Membrane,簡稱ERM)? 黃斑前膜是如何形成的的呢?

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黃斑前膜為一種慢性眼疾,是由於視網膜的表面出現微細缺口,令視網膜內的纖維細胞從缺口中走到黃斑表面從而增生一層纖維薄膜覆蓋著視網膜黃斑點的位置。此薄膜質地無常,厚薄不一,與視網膜粘連的程度亦因人而異。

黃斑前膜有那些症狀呢? 黃斑前膜如何影響視力?

黃斑前膜初期,會在黃斑區上或其附近產生一層透明薄膜組織,好像玻璃紙一樣,如視網膜沒被明顯牽引,這些薄膜組織會呈絲綢狀,在視網膜和玻璃體交界形成一片反光膜層,這時患者多沒任何症狀,對視力亦不會構成太大影響,只在例行眼科檢查中被醫生發現。大多數黃斑前膜形成的原因不明,並常發生於五十歲以上人士,20%為雙眼病發。

根據香港大學早前研究,香港黃斑前膜的患病率為:

  • 50歲以上:10%
  • 60歲以上:12%
  • 70歲以上:17%

隨纖維膜不斷加厚及收縮,會牽引視網膜使其表面形成皺摺,使視力下降。其後增厚的黃斑前膜會漸漸變得不透明或呈現灰白色,也有機會令視網膜及其血管變形,引起黃斑水腫,甚至會導致視網膜脫落或黃斑裂孔。這時可能會出現視力下降,影像變形扭曲、看到重影等情況,影響中央視力。

誰是患上黃斑前膜的高危一族? 什麼是原發性黃斑前膜? 什麼是繼發性黃斑前膜?

黃斑前膜的成因不明,但基本可分為原發性和繼發性。

原發性黃斑前膜,一般患者多屬此類,主因是年老眼睛退化,就好像年老皮膚出現皺紋一樣,超過40歲以上便有可能患上,尤其是曾出過後玻璃體脫落的患者,因此黃斑前膜被視為是老年退化性疾病之一。除年齡因素外,深近視會增加患上黃斑前膜的風險。

繼發性病因一般為眼內炎症或其它血管性疾病所致,如糖尿病視網膜病(俗稱「糖尿上眼」)、視網膜血管性疾病、曾出現視網膜撕裂或視網膜脫離和累及眼球後部的炎症反應等。有些則是手術創傷反應的結果,比如有患者曾因視網膜穿孔接受激光手術,但手術未能百分百填補視網膜的微細缺口,以致纖維細胞有機可乘,走到黃斑區表面增生。也有些是由視網膜冷凍或激光治療引起。此外,曾接受白內障手術及眼球外傷亦可是其中的病因。

如何預防患上黃斑前膜?

由於黃斑前膜屬慢性病,患者初期沒有任何病徵,即使視力模糊,也會被另一隻健康眼睛補充了不足的視力因而不易察覺,結果延誤醫治。所以建議超過50歲人士,每年定期接受眼科檢查。目前為止,沒有任何實證方法(包括食療、戒口、口服藥物或眼藥水)能夠預防患上黃斑前膜。目前亦沒有減慢黃斑前膜患者病情惡化速度的方法,唯一可以治療黃斑前膜的方法就只有進行黃斑前膜手術。

黃斑前膜的分類及病徵

根據薄膜的外貌,黃斑前膜可分為三級:

  1. 零級(早期):前膜呈現透明,好像玻璃紙(Cellophane)一樣,患者可以全無病徵,只在眼科例行檢查中被發現。
  2. 一級(中期):前膜呈現皺紋,使視力輕微下降,影像輕微扭曲。
  3. 二級(晚期):前膜變厚並呈現灰白色,不再透明。薄膜慢慢收縮,使皺紋更多,並牽引、拉長或扭曲視網膜的血管。這時患者視力再下降、影像扭曲、景物變小,嚴重者還會出現單眼重影。約85%患者的視力能維持六成或以上,只有約5%患者會惡化至剩下兩成或更差的視力。

如何診斷檢查黃斑前膜呢? 

黃斑前膜可於放大瞳孔進行全面眼底檢查時被診斷出來,眼科醫生會先滴入眼藥水令患者瞳孔放大,然後再利用檢眼鏡檢查眼底。醫生可以根據黃斑前膜在檢眼鏡所呈現的外貌,以判斷它所屬的等級。

如需要進一步了解黃斑前膜的厚薄﹑範圍,辨別血管有否滲漏及患者有沒有出現黃斑水腫的情況,便要用上眼底螢光素血管造影術(Fundus Fluoresence Angiography,簡稱FFA),FFA是一種拍攝眼睛後部特殊照片的操作,先把螢光素透過靜脈注射打入血管,待螢光素流到眼底時便用特別的相機拍下眼底照,部份病人更會對螢光素有敏感反應,可以出現嚴重不適。

隨著醫學儀器的進步,現在醫生可選用光學相干斷層掃描(Optical Coherence Tomography, 簡稱OCT) ,OCT利用光束掃描檢查視網膜結構和厚度,只需1至2分鐘的眼球掃描,便可看到黃斑區橫切面及眼球血管結構,從而準確量度黃斑前膜的厚度、前膜的範圍和更清晰地察看前膜收縮後牽引視網膜所做成的皺紋及水腫的情況,並能精確地檢驗出其他眼部問題,及早就醫。在整個OCT檢驗過程中,眼睛毋須接觸到儀器,使檢查更安全舒適,因此現時OCT已漸漸取代了FFA。

如何自我初步檢查有否患上黃斑前膜呢? 

一般人也可以利用「阿姆斯勒方格」(俗稱「格仔紙」)作自我初步檢查有否患上黃斑前膜。檢查方法是單眼注視阿姆斯勒方格的小點,如發現所見影像出現視物變形(直線條顯得歪曲)、視物變大或縮小、出現雙重影像及中央視力減退等黃斑前膜的病徵,都可能是黃斑出現問題,需要找眼科專科醫生求醫。

患有黃斑前膜就需要即時做黃斑前膜手術嗎? 

國際上還沒有統一標準建議黃斑前膜患者於何時必須接受手術,這是由於黃斑前膜很多時都會緊密黏附著黃斑點的視覺感光細胞,手術過程中要分離黃斑前膜,期間可能無可避免會破壞到黃斑點的組織影響視力,考慮到此手術風險,很多病人都會待病情發展至中後期,視力明顯下降才接受手術,但此時視網膜已長時間皺摺或併發黃斑水腫,手術效果有較大機會不太理想,復發的機會亦較高。所以黃斑前膜患者定期到眼科醫生覆診及檢查至為重要,由眼科專科醫生根據患者的視力需求及病情來量身定制最合適的治療方案及決定是否需要進行黃斑前膜手術。

一般而言,若黃斑前膜患者沒有明顯病徵,視力沒有受損,只需保持緊密監察,在家中定期用阿姆斯勒方格表檢查,定期見眼科醫生覆診進行眼科檢查便可。如病情開始惡化,增生的前膜變厚令黃斑皺褶加深並出現水腫,令視物模糊和影像變形,影響日常生活,便需要考慮進行手術。

黃斑前膜如何治療? 

對無症狀或症狀輕微的病人,可以不需要接受治療,但必須進行定期眼科檢查。

對中等度或重度視力喪失或視覺圖像變形的黃斑前膜患者,眼藥水,藥物或激光治療並不能改善黃斑前膜,進行黃斑前膜手術直接撕走黃斑區增生的前膜是唯一出路。隨著醫學技術和儀器的進步,黃斑前膜手術可透過微創方式進行玻璃體切除手術(Pars Plana Vitrectomy)。手術採用微創方式在局部或全身麻醉下進行。眼科醫生會在眼白(鞏膜)的位置開3個大約0.5至0.6毫米直徑的微創小孔,通過這些小孔,醫生會放入玻璃體切割器配合光纖照明棒清除大部分的玻璃體,然後在眼球內注射眼底專用的藍色染料Trypan blue把透明且薄的前膜和在前膜之下的內界膜(Internal Limiting Membrane,簡稱ILM,為視網膜的最內層)一拼染成藍色增加其能見度,接著用微型鉗子放入眼中,直接撕走黃斑區增生的前膜,並將前膜底下的內界膜一併移除,最後眼睛會分泌液體填充。一般情況下,手術中無需在眼內注氣體,病人手術後無需要面部向下臥床休息, 較接受黃斑點裂孔手術為閒單舒服。

但由於前膜和在前膜之下的內界膜不但透明,而且還十分薄,手術難度其實相當高,注射眼底專用的藍色染料把前膜和內界膜染色可增加其能見度,大大提高了手術的安全系數。

手術所需的時間視乎不同患者的黃斑前膜厚度、黏性及質地而有所不同,黏性強而易碎的前膜需要更長的時間去剝除。有些病人的黃斑前膜薄薄一片,輕輕地蓋在黃斑點前,醫生毫不費力地便能把它剝下;有些病人的黃斑前膜十分易碎,要逐少逐少地剝下,考驗醫生的技術與耐性;也有些病人的黃斑前膜緊緊粘連著黃斑點,醫生需要小心巧妙地把它剝下,避免傷及黃斑點。周邊視網膜的穩定性也會影響手術的長短,如果進行玻璃體切割時發現視網膜有退化、穿孔或脫落等現象,醫生亦會同時進行修補程序。

為何黃斑前膜手術要同時移除增生的前膜底下的內界膜?

過往黃斑前膜手術患者出現復發情況並非罕見。但近年,醫生在做手術時會在情況許可下,盡量把內界膜一併剝除,原因是內界膜就在黃斑前膜之下的位置,連內界膜也一拼撕除這個做法能夠確保把前膜也完全帶走,減少殘留前膜引起的前膜復發。而且內界膜位於視網膜最外層,可讓纖維細胞攀爬並走到黃斑區增生,一旦內界膜被移除便可以進一步將手術後黃斑前膜復發的機會降低。

為何眼科醫生會建議同時進行黃斑前膜手術及白內障手術?

如果病人已經患上白內障,醫生亦可能會建議同時進行白內障手術,好處是一併進行黃斑前膜手術及白內障手術可以使手術中的工作環境更為清晰,更能徹底地撕除前膜,也能令手術後視力恢復更好,而且有接近六成病人在進行黃斑前膜手術中的玻璃體切除手術後會發展白內障,一併進行黃斑前膜手術及白內障手術可以免除日後再進行白內障手術的需要。

黃斑前膜手術的風險

黃斑前膜手術後風險中最常見的是白內障發生率的提高,因此眼科醫生會因應病人的年齡和病情可能建議一併進行白內障及黃斑前膜手術,以免除日後再進行白內障手術的需要。綜合黃斑前膜手術併發症和一般玻璃體切除手術相同如下:

  • 前膜再生5%
  • 白內障可高達60%(所以醫生會建議同時進行白內障和黃斑前膜手術)
  • 視網膜撕裂小於1%、玻璃體出血、眼內炎小於0.5%。

黃斑前膜患者手術後的康復過程

黃斑前膜患者一般在手術後初期的視力比手術前還要差,需要數星期才能回復至與手術前相約的水平;其後數個月內,不少病人的視力會慢慢提升至超越手術前的水平,影像扭曲及黃斑水腫的康復情況也相類似。

黃斑前膜手術的成效

根據研究顯示,黃斑前膜患者一般在手術後可以恢復至較正常的狀態而且視力也可以逐漸地提高,平均有74%患者視力得以改善,24%不變和2%變壞。手術難度較高,但成功率也算高,整體而言,大部分患者在接受手術後視力最終有明顯的改善,只有甚少患者有視力變壞的情況。

一般而言,病發時間短而病情輕微者,能透過手術改善症狀的空間較大;相反病情較嚴重者,而手術愈遲進行,改善空間相對較少,視力和影像扭曲都會離100%復原愈遠。所以,黃斑前膜患者一旦有病徵應及早咨詢眼科專科醫生及進行治療以獲取最佳療效。

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陳卓琪眼科專科醫生簡介
前沙田威爾斯親王醫院眼底科主管,現於眼科專科私家診所執業,為【中環黃斑前膜眼科醫生】【旺角黃斑前膜眼科醫生】【旺角中心黃斑前膜眼科醫生】【沙田黃斑前膜眼科醫生】【銅鑼灣黃斑前膜眼科醫生】【觀塘黃斑前膜眼科醫生】【元朗黃斑前膜眼科醫生】
– 熱心公益並經常出席大小不同活動服務社區
– 職業媽咪,喜歡分享育兒心得